תכנית מגדלור- דף קליטת פונה

שם פרטי

שם משפחה

שם מלא

ת.ז

טלפון

אימייל

מגדר

סטטוס משפחתי

עיר מגורים

תאריך לידה

האם את/ה עולה חדש/ה?

האם את/ה או הוריך חזרתם בתשובה?

שנת עלייה

ארץ מוצא

רמת השכלה

האם את/ה עובד/ת?

תחום עיסוק

תחום עיסוק אחר

גובה הכנסה

גובה הכנסה משק בית

מצב כלכלי כללי

האם אתה במהלך לימודים כרגע?

מה סוג הלימודים?

אנא פרט

כיצד שמעת עלינו?

פרטי הקורס / סדנה / הרצאה

אנא פרט כיצד הגעת

אני מאשר/ת בזאת כי המידע המופיע בטופס זה ניתן להעברה לגופים אחרים, ככל ויהיה בכך צורך לשם הצלחת התהליך

משהו נוסף שחשוב לך לציין