ברוכים הבאים לתכנית מגדלור
מנטורינג תעסוקתי לפריפריה החרדית

בטופס זה תוכלו להשאיר לנו את פרטי הפניה שלכם,
ואנו נחזור אליכם בהקדם האפשרי על מנת לתת מענה לפנייתכם.

שם פרטי

שם משפחה

שם מלא

ת.ז

טלפון

אימייל

מגדר

סטטוס משפחתי

עיר מגורים

תאריך לידה

האם את/ה עולה חדש/ה?

האם את/ה או הוריך חזרתם בתשובה?

שנת עלייה

ארץ מוצא

רמת השכלה

האם את/ה עובד/ת?

תחום עיסוק

תחום עיסוק אחר

גובה הכנסה

גובה הכנסה משק בית

מצב כלכלי כללי

האם אתה במהלך לימודים כרגע?

מה סוג הלימודים?

אנא פרט

כיצד שמעת עלינו?

פרטי הקורס / סדנה / הרצאה

אנא פרט כיצד הגעת

אני מאשר/ת בזאת כי המידע המופיע בטופס זה ניתן להעברה לגופים אחרים, ככל ויהיה בכך צורך לשם הצלחת התהליך

מדוע פנית אלינו ?